CoaguChek®
Otázky a odpovědi
Koagulace
Dotazy týkající se hodnot
Koagulace
Co je “koagulace”?
Koagulace (srážení) je přirozený obranný mechanismus, kterým se organismus po poranění chrání před vnějším a vnitřním krvácením.
Jak dochází ke koagulaci?
Tři hlavní složky, které se podílejí na srážení krve jsou:
- cévy, které se stahují,
- krevní destičky (trombocyty), které se shlukují a přilnou k cévním stěnám,
- koagulační faktory> bílkoviny, které se vyskytují v krvi a jsou aktivovány krevními destičkami nebo poraněnou tkání. Fibrin, který je posledním článkem v řetězu koagulačních faktorů, vzniká z fibrinogenu. Fibrin zodpovídá za “zalepení” poraněné cévy, kdy dochází ke sražení krve.
Jak fungují léky snižující srážení krve?
U pacientů s některými onemocněními je nutné snižovat nadměrnou tendenci srážení krve. Děje se tak podáváním některých léků (např. Warfarinu), které brání příliš rychlému srážení krve. Tím léky předcházejí vzniku krevních sraženin zvaných též tromby nebo emboly.
Tyto léky však zcela nepotlačují přirozenou koagulaci.
Antikoagulanty jako Warfarin (nejvíce používaný v ČR), Marcumar, Falithrom, Coumadin nebo Sintrom inhibují srážení krve tzn., že krvi trvá déle než se srazí.
Kterou fázi koagulačního procesu ovlivňuje podávání antikoagulantů?
Léky Warfarin, Marcumar, Falithrom, Coumadin a Sintrom (deriváty kumarinu) zpomalují (inhibují) srážení krve tím, že působí na koagulační faktory.
Léky jako aspirin, ASA nebo Asasantin (kyselina acetylsalicylová) nepůsobí na koagulační faktory, ale ztěžují ukládání a přilnavost krevních destiček (trombocytů). Mezi léky tohoto typu patří preparáty (např.Tiklid) bránící shlukování krevních destiček (inhibitory agregace).
Jak působí orální antikoagulanty? Jakou úlohu hraje vitamin K?
Vitamin K je nutný pro tvorbu důležitých koagulačních faktorů. Orální antikoagulanty (tzv. kumariny) v závislosti na dávce inhibují působení vitaminu K.
Vitamin K napomáhá tvorbě aktivních koagulačních faktorů. Kumariny vytěsňují vitamin K z jater a tím se snižuje tvorba aktivních koagulačních faktorů. Kumariny jsou antagonisté vitaminu K.
Které léky (orální antikoagulanty) obsahují deriváty kumarinu?
| Warfarin (Orion) |
zvláště v ČR |
| Lawarin (ProMed) |
zvláště v ČR |
| Marcumar, aktivní složka phenprocoumon (Roche Pharma) |
zvláště v D, AU, NL |
| Falithrom, aktivní složka phenprocoumon (Salutas Fahlberg List) |
zvláště v D, AU, NL |
| Sintrom, aktivní složka acenocoumarol (Novartis) |
zvláště v GB, F, ES |
| Coumadin, aktivní složka warfarin (DuPont) |
zvláště v USA |
| Tromexan, aktivní složka ethyl biscoumacetat (Novartis) |
zvláště v B, Chorvatsku |
Jak se antikoagulační léčba kontroluje?
Protrombinový čas (PT test)
Léčbu antikoagulanty je nutné kontrolovat pomocí krevních zkoušek. Ty se mohou provádět z krve odebrané z konečku prstu nebo ze žíly. Při zpracování v laboratoři se ke krvi přidává látka (zvaná reagencie tromboplastin). Tato látka spustí koagulaci a vznikne krevní sraženina. Doba srážení – “koagulační čas”se měří a tento čas se označuje jako protrombinový čas (PT).
Co je reagencie?
Reagencie je činidlo, obecně chemická látka, která se v laboratoři používá ke spouštění chemických reakcí.
Co je tromboplastin?”?
Tromboplastin je reagencie (činidlo), které se používá ke stanovení koagulačního času (PT). Jednotky, kterými se protrombinový čas (PT) obvykle vyjadřuje jsou hodnota INR nebo Quickův čas.
Jaké jednotky se používají při zjišťování míry zpomalení koagulace?
Pro měření koagulace nebo její inhibice je stanovena "jednotka". Obvyklými jednotkami k vyjádření inhibice koagulace jsou hodnota INR nebo tzv.Quickův čas.
Quickův čas (princip) jednotka pro míru inhibice koagulace vyjádřena v procentech.
Princip: Citrátová krev nebo citrátová plazma (plazma se získá odstředěním plné krve) se nechá ve zkumavce srazit přidáním tromboplastinu a kalciových iontů. Čas potřebný k jejímu sražení se měří při konstantní teplotě 37°C. Koagulační proces spouštěný tímto způsobem se odehrává v takzvaném exogenním (vnějším) systému a je spojen s aktivací různých koagulačních faktorů. Hodnota se neudává v sekundách, ale v odvozených procentních hodnotách. K převodu na procentní podíl se sestaví kalibrační křivka pomocí vhodných ředění vzorků plasmy získané od zdravých jedinců. Neředěná krevní plazma představuje 100%, připravená ředění vzorků se udávají jako příslušné procentní podíly. Například ředění 1:2 = 50%, ředění 1:4 = 25% atd. Pro každou šarži reagencií je nutné sestavit vždy novou kalibrační křivku. Plně automatizované laboratorní přístroje si tyto hodnoty vypočítávají automaticky samostatně. V případě systému CoaguChek se kalibrační údaje vkládají do přístroje pomocí kódových čipů specifických pro každou šarži.
Jak vznikl Quickův čas?
Tuto metodu měření koagulačního času objevil ve 30. letech minulého století americký vědec Quick.
Co znamená Quickův čas např. 100% ?
Tato hodnota je normální. U lidí, kteří neužívají orální antikoagulanty (např. Warfarin) se Quickův čas pohybuje mezi 70% až 130%. Quickův čas např. 30% udává prodloužení koagulačního času (doby srážení). Čím nižší je hodnota Quickova času, tím déle krvi trvá než se srazí.
Jaké koagulační faktory zachycuje Quickův čas?
Quickův čas zachycuje nejdůležitější koagulační faktory závislé na vitaminu K: faktory II, V, VII a faktor X.
Proč mi u vzorků krve při měření pomocí CoaguCheku a v laboratoři vycházejí rozdílné hodnoty Quickova času?
Rozdílné výsledky vycházejí v závislosti na laboratorní metodě a na tromboplastinu (reagencii) použitém při stanovení Quickova času. V této souvislosti se může stát, že měřením téhož vzorku krve ve dvou různých laboratořích získáme rozdílné výsledky.
Jak interpretovat Quickův čas zjištěný v laboratoři?
Pro interpretaci Quickova času je nutné znát “standardní terapeutický rozsah” použité laboratorní metody.
Jaké jsou standardní terapeutické rozsahy systémů CoaguChek pro Quickův čas?
CoaguChek XS/ XS Pro: Quick 10-30%, INR 2,0 – 4,5
Proč není možné srovnávat hodnoty Quickova času naměřené pomocí různých metod?
Příčinou jsou rozdílné vlastnosti používaných tromboplastinů (reagencií). Různí výrobci používají různý výchozí materiál a různé purifikační postupy. Následkem toho jsou jedinečné vlastnosti každého tromboplastinu. Každý výrobce udává konkrétní terapeutický rozsah svých reagencií. Proto existuje mnoho různých terapeutických rozsahů v závislosti na použitém tromboplastinu.
Příklad: Krev je odebrána ze žíly na paži, v laboratoři lékaře je naměřena hodnota 35%. Současně je provedeno měření kapilární nebo žilní krve pomocí monitoru CoaguChek, jehož výsledek je 20%. Výsledky v procentech nelze interpretovat bez údajů o použitém tromboplastinu a jeho specifickém terapeutickém rozsahu. Doporučené dávky léků stanovené na základě takových hodnot mohou být nesprávné.
Jaký materiál se používá k výrobě tromboplastinů (reagencií)?
Reagencie mohou být připraveny z biologického materiálu jako jsou např. králičí nebo hovězí plíce nebo mozek. Na trhu jsou rovněž reagencie připravené postupy genetického inženýrství, tzv. rekombinantní tromboplastiny.
INR (International Normalized Ratio – Mezinárodní normalizovaný poměr)
Světová zdravotnická organice (WHO) již na počátku 80. let doporučila používat jako jednotky pro měření koagulace INR namísto jednotek Quickova času.
Jak se vypočítá hodnota INR?
Hodnota INR se počítá z pacientova koagulačního času. Tento výpočet zahrnuje také hodnotu ISI. ISI (International Sensitivity Index) – Mezinárodní index senzitivity. ISI hodnotu vypočítává každý výrobce porovnáním s mezinárodním standardním tromboplastinem. Tímto opatřením je kompenzována odlišná citlivost různých reagencií na trhu.
Jak vypadá vzorec pro výpočet INR?
Koagulační čas pacienta nejprve dělíme koagulačním časem zdravého jedince (normální hodnotou). Tento podíl udává zvýšení koagulačního času pacienta oproti zdravému jedinci. Protože však různé tromboplastiny mají podle svého původu různou citlivost, musíme do výpočtu zahrnout vypočtený faktor senzitivity (=ISI) příslušného tromboplastinu. ISI je exponent, kterým se vypočtený podíl umocní.
Jak je dosaženo srovnatelnosti? Co je ISI?
Používání Mezinárodního indexu senzitivity (= ISI) umožňuje vzájemné srovnávání hodnot INR.
Tromboplastin je standardizovaný a každý výrobce standardizuje své reagencie vůči standardní reagencii (referenčnímu tromboplastinu) navržené WHO. Hodnota ISI referenčního tromboplastinu je 1. Každý výrobce stanoví hodnotu ISI každé šarže porovnáním s referenčním tromboplastinem. Takto stanovená hodnota ISI je tedy exponent závislý na šarži a metodě, která je použita k výpočtu INR.
Co znamená hodnota INR 1 nebo 2?
Jedinec, který neužívá antikoagulační léky (orální antikoagulanty) má INR = 1 než dojde ke koagulaci. Naměříme-li INR =2 znamená, že krvi srážení trvá dvakrát déle. Při INR =3 tedy srážení trvá třikrát déle atd.
Vyšší hodnota INR znamená prodloužení koagulačního času a tím vzniká větší inhibice (zpomalení) koagulace.
Jaké výhody přináší používání INR?
INR je celosvětově doporučovaná mezinárodní jednotka pro měření protrombinového času (PT). Důvody pro používání INR jsou:
- Hodnoty INR lze porovnávat, tzn. umožňují srovnání měření koagulace i při použití odlišných tromboplastinů.
- INR umožňuje standardizaci míry zpomalení koagulace u určitých indikačních skupin nezávisle na použitém typu tromboplastinu a přístroje.
Čím je používání INR omezeno?
- INR neposkytuje „absolutní“ srovnatelnost výsledků získaných v různých laboratořích pomocí různých tromboplastinů nebo různých systémů.
- INR se nesmí používat např. při předoperačních koagulačních vyšetřeních pacientů, kteří nejsou léčeni antikoagulanty
Jaký je vztah mezi INR a Quickovým časem?
| |
Zvýšené riziko trombózy
(tendence k většímu srážení) |
Standardní terapeutický rozsah |
Zvýšené riziko krvácení
(tendence k většímu krvácení) |
| Quick |
44% |
30-10% |
10% |
| INR |
1 |
2.0-4.5 |
> 5.0 |
Při snižování hodnoty Quickova času se INR zvyšuje, tzn. koagulační čas se prodlužuje a zvyšuje se riziko krvácení.
Při zvyšování hodnoty Quickova času se INR snižuje, tzn. koagulační čas se zkracuje a zvyšuje se riziko trombózy.
Co je standardní terapeutický rozsah reagencií?
Standardní terapeutický rozsah reagencií specifikuje výrobce. Standardní terapeutický rozsah se uvádí v jednotkách Quickova času a INR hodnotách.
Obecně lze říci, že terapeutický rozsah specifikovaný výrobcem je rozsah, ve kterém by se měly nacházet hodnoty Quickova času nebo INR pacienta užívajícího léky na zpomalení koagulace (např. Warfarin). Tento obecný standardní terapeutický rozsah nelze aplikovat pro všechny pacienty bez ohledu na jejich individuální stav a indikaci.
Co je terapeutický rozsah související s indikací?
Různé společnosti specialistů (např. kardiologové, internisti, hematologové) vydaly doporučení s údaji o konkrétních a doporučených hodnotách terapeutických rozsahů pro jednotlivá onemocnění a indikace, aby nedocházelo k hemoragickým nebo tromboembolickým komplikacím. Tyto doporučení se mohou nevýznamně lišit v závislosti na různých odborných společnostech vydávajících tyto doporučení a na základě nejnovějších lékařských poznatků.
Co je individuální osobní cílový rozsah?
Individuální osobní cílový rozsah určí pacientovi ošetřující lékař. Při stanovení osobního cílového rozsahu lékař bere v úvahu indikaci, individuální a rizikové faktory týkající se pacienta (např. další nemoci provázející pacienta soušasně, genetické vady apod.).
Co je “nastavení na vysokou dávku”? Co je “nastavení na nízkou dávku”?
Lékař určí individuální cílový rozsah podle druhu onemocnění (indikace). Rozlišuje tři cílové rozsahy:
Rozsah vysokých hodnot INR: 3.0-4.0
Rozsah středních hodnot INR: 2.5-3.5
Rozsah nízkých hodnot INR: 2.0-3.0
Dotazy týkající se hodnot
Jestliže lze hodnoty INR srovnávat, proč jsou mezi laboratoří u lékaře a mým systémem CoaguChek rozdíly?
- Ani hodnoty INR nezajišťují absolutní srovnatelnost.
- Spolehlivost INR závisí na kvalitě měření protrombinového času.
- Na kvalitu výsledků má rozhodující vliv způsob provedení testu (platí pro metodu CoaguChek i pro metody používané v laboratoři).
- Výsledek ovlivňují také rozdílné hodnoty ISI používaných tromboplastinů.
- Rozdíly vznikají také z důvodu různých tromboplastinů mající odlišnou citlivost vůči koagulačním faktorům závislých na vitaminu K.
- Výsledek ovlivňují odchylky při kalibraci přístrojů pro různé šarže reagencií.
- Ke srovnání hodnot INR z laboratoře s hodnotami získanými pomocí metody CoaguChek musí být krev odebrána současně.
- Rozdíly INR je nezbytně nutné posuzovat z více provedených měření.
- Jednotlivá hodnota představuje pouze jeden bod v prostoru, který je obtížné interpretovat. Abychom byli schopni zjistit tendenci výsledků měření, musíme znát řadu hodnot naměřených v určitém časovém úseku současně na obou přístrojích (CoaguChek a laboratorní analyzátor).
Jaký je přijatelný rozdíl mezi dvěma INR?
Přijatelné rozdíly v souladu s ISO/NCCLS jsou
| < 2,0 |
INR ± 0,5 |
| 2,0 až 4,5 |
± 30% INR |
| > 4,5 |
n/a |
- ISO/NCCLS = mezinárodní normy účinnosti metod
- ISO = International Standards Organization (Mezinárodní organizace pro normalizaci)
- NCCLS = National Committee for Clinical Laboratory Standards (Národní komise pro klinické laboratorní normy)
Jak velký rozdíl mezi hodnotami INR lze tolerovat u duplicitního měření INR systémem CoaguChek?
Duplicitní měření prováděná zkušenými uživateli se liší o ± 0,1 až 0,2 jednotek INR.
Jaké jsou skutečné hodnoty INR?
V laboratoři mého lékaře vycházejí nižší hodnoty INR než na mém monitoru CoaguChek.
Pokud se jedná o jednorázový rozdíl, zkontrolujte:
- Zda nebyla provedena chybná manipulace s přístrojem?
- Zda bylo provedeno kontrolní měření pomocí kontrolního materiálu?
- Zda bylo provedeno duplicitní (dvojí) měření?
Pokud nezjistíte žádné z uvedených možných chyb, proveďte další srovnávací měření.
Pokud se jedná o systematický rozdíl, zkontrolujte:
- Zda jste neudělali chybu v pracovním postupu?
- Zda pacient není léčen heparinem?
- Zda není pacientova hodnota hematokritu mimo normální rozsah.
- Zda nezůstaly na pokožce prstu zbytky alkoholu nebo mýdla?
- Zda a kolik má pacient protilátek proti lupusu v těle?
Pokud nezjistíte žádné z uvedených možných chyb, nechte výsledky zkontrolovat v laboratoři s laboratorní metodou. V případě dobré shody mezi referenční laboratorní metodou a výsledky systému CoaguChek lze hodnoty stanovené pomocí systému CoaguChek považovat za reálné. V případě potvrzení rozdílů hodnot INR a vyloučení vlivů jiných specifických léků doporučujeme vyjasnit situaci provedením dalších speciálních koagulačních vyšetření:
- Vyšetření jednotlivých faktorů (fibrinogen, faktor II / V / VII / X)
- Antifosfolipidové protilátky
V laboratoři mého lékaře vycházejí vyšší hodnoty INR než na mém monitoru CoaguChek.
Pokud se jedná o jednorázový rozdíl, zkontrolujte:
Zda byl vzorek krve získán bez potíží, bez vymačkávání a zda krev byla nanesena do 15 sec?)
Pokud se jedná o systematický rozdíl, zkontrolujte:
- Zda bylo provedeno kontrolní měření pomocí kontrolního materiálu?
- Zda bylo provedeno duplicitní stanovení?
- Zda byla hodnota hematokritu uživatele v normálním rozmezí?
Pokud nezjistíte žádné z uvedených možných chyb, nechte výsledky zkontrolovat v laboratoři s laboratorní metodou. V případě dobré shody mezi referenční laboratorní metodou a výsledky systému CoaguChek lze hodnoty stanovené pomocí systému CoaguChek považovat za reálné.
Pokud se jedná o jednorázový rozdíl, zkontrolujte:
- Zda nebyla provedena chybná manipulace s přístrojem?
- Zda bylo provedeno kontrolní měření pomocí kontrolního materiálu?
- Zda bylo provedeno duplicitní (dvojí) měření?
Pokud nezjistíte žádné z uvedených možných chyb, proveďte další srovnávací měření.
Jaké jsou skutečné hodnoty?
Pokud byl
- ýsledek kontrolního měření uspokojivý, tj. byl v kontrolním rozsahu,
- pracovní postup vyšetření, tj. odběr krve a nanesení vzorku proveden podle návodu,
- rozdíl INR u duplicitního měření < 0.2,
je naměřená hodnota INR důvěryhodná a můžeme z ní vycházet při určování dávky léků.
Hodnoty INR, které mi vycházejí, se liší od hodnot z laboratoře. Je monitor vadný?
Nejprve zkontrolujte správnost a věrohodnost výsledků podle dotazů o rozdílech INR. Pokud je výsledek kontrolního měření uspokojivý a v požadovaném rozmezí, není nutné vracet monitor k přezkoušení.
Hodnoty INR, které mi vycházejí, se liší od hodnot z laboratoře. Jsou vadné vyšetřovací proužky?
Nejprve zkontrolujte správnost a věrohodnost výsledků podle dotazů o rozdílech INR. Pokud je výsledek kontrolního měření uspokojivý a v požadovaném rozmezí, vyšetřovací proužky jsou v pořádku. Pro jistotu zkontrolujte, zda dodržujete správné podmínky pro uchovávání testovacích proužků.
Nevěrohodné výsledky?
Pokud jsou výsledky získané uživatelem nevěrohodné, zkontrolujte:
- zda byla provedena správná manipulace s přístrojem a preanalytický postup
- zda bylo provedeno duplicitní měření? (rozdíly do 0,2 jednotek INR jsou přípustné)
- zda uživatel dodržuje správné uchovávání vyšetřovacích proužků a kontrolního materiálu?
- zda bylo provedeno kontrolní měření pomocí kontrolního materiálu a zda jsou naměřené výsledky v požadovaném rozsahu?
- zda nebyla změněna týdenní nebo denní dávka antikoagulancia, např.Warfarinu?
- zda pacient neužíval současně další léky, i volně prodejné a jaké?
- zda pacient nevynechal nějaké léky, které obvykle současně při léčbě užívá?
- zda u pacienta nedošlo ke změně stravovacích návyků (např.dieta, jídla bohatá na vitamin K)?
- zda nedošlo ke změně způsobu života pacienta (stres, dovolená nebo lázně)?
- měl pacient v poslední době nějaké další potíže? (horečka, průjem, zvracení)
- zda pacient nepil větší množství alkoholu?
- informujte uživatele na zpožděné působení antikoagulancia, např. Warfarinu (dlouhý poločas)
Faktory ovlivňující naměřený výsledek
Proč je tak důležité pečlivé provedení testu ?
Pro získání přesného výsledku je nezbytné pečlivé provedení testu. Je nutné dodržet následující tři zásady:
- neprovádějte vpich do prstu dokud není monitor připraven k měření (dokud není vyšetřovací proužek zahřátý)
- koneček prstu po vpichu nemačkejte ani nevymačkávejte krev
- kapku krve naneste na testovací proužek nejpozději 15 sekund po píchnutí do prstu.
Jak lze získat dobrý a kvalitní vzorek kapilární krve?
- Desinfikujte místo vpichu, přebytečnou desinfekci osušte čistým tampónem (nepoužívejte jodisol)
- V případě, že má pacient studené konečky prstů, je dobré nechat ruce volně viset podél těla, aby se prokrvil kapilární systém v konečcích prstů
- Do odběrového pera nasaďte novou lancetku a připravte pero k použití.
- Přiložte odběrové pero pevně proti konečku prstu a vpíchněte mírně ke straně bříška prstu.
- Držte ruku dlaní a vpichem dolů a podélně tiskněte napíchnutý prst od dlaně, dokud se nevytvoří převislá kapka krve (8 µl ).
- Krev z prstu nevymačkávejte.
- Do 15 sekund po vpichu naneste kapku krve na aplikační políčko vyšetřovacího proužku.
- Aplikační políčko musí být zcela pokryto krví a kapka krve musí být nanesena napoprvé.
- Pokud je nutné měření opakovat, použijte novou lancetku a napíchněte jiný prst.
Má na hodnoty INR vliv současné užívání jiných léků?
Mnoho léků zvyšuje nebo snižuje účinky antikoagulancií.
V každém případě hledejte informace o interakcích s orálními antikoagulanty v odstavcích “Interakce”, “Vedlejší účinky”, “Indikace”, “Kontraindikace” a “Zvláštní informace " na informačním listu přiloženém v balení léků.
Které léky zvyšují účinky kumarinových derivátů (Warfarin)?
Zvýšení účinku znamená zvýšení rizika krvácení, tj. zvýšení hodnoty INR nebo snížení hodnoty Quickova času.
- Analgetika (např. kyselina acetylsalicylová)
- Antirevmatika (např. fenylbutazon)
- Antibiotika (např. peniciliny, ampiciliny, tetracykliny)
- Anticholesteremika (statiny, fibráty)
- Antiarytmika (např. amiodaron, quinidin)
- Antidepresiva (tricyclická antidepresiva)
- Diuretika (např. kyselina etakrinová)
- Přípravky snižující hladinu kys. močové (např. allopurinol)
- Hypoglykemické léky (např. sulfonylureas)
- Thyroidní hormony
Pozor! Tento seznam není podrobný! Uvádí pouze nejběžnější zástupce jednotlivých skupin léků.
Které léky snižují působení kumarinových derivátů (Warfarin)?
Snížení účinku znamená zvýšení rizika trombózy, tj. snížení hodnoty INR nebo zvýšení hodnoty Quickova času.
- Antiepileptika (např. carbamazepin, barbituráty)
- Antimykotika (např. griseofulvin)
- Léky proti tuberkulóze (např. rifampicin)
- Vitaminové přípravky (vitamin K)
- Opatrnost vyžadují projímadla, protože jejich účinek je nepředvídatelný.
Pozor! Tento seznam není podrobný! Uvádí pouze nejběžnější zástupce jednotlivých skupin léků.
Musí pacienti užívající Warfarin držet zvláštní dietu?
Nemusí, doporučuje se zdravě vyvážená strava.
Jak působí změna diety nebo způsobu života na hodnotu INR?
Po každé změně obvyklé diety nebo změně způsobu života, např. během dovolené, při pobytu v lázních nebo při zahraniční cestě, kde převažuje strava bohatá na zeleninu nebo saláty se doporučuje kontrolovat hodnoty INR v krátkých intervalech. Před zahájením zeštíhlující nebo zdravotní diety se musíte poradit s ošetřujícím lékařem.